1. Agentes limpiadores
2. Soluciones desinfectantes
3. Soluciones salinas de aclarado y almacenamiento
4. Agentes humectantes y lubricantes
Uno de los mayores inconvenientes del uso de las LC es precisamente su mantenimiento, por el inconveniente de su uso periódico y por el coste económico. Ambos factores determinan que el cumplimiento no se realice correctamente y exista una clara tendencia hacia la simplificación de los mismos, aún en detrimento de los métodos más eficaces.
La simplificación de los métodos de mantenimiento facilita el cumplimiento, pero disminuye su seguridad y su eficacia.
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2. MANTENIMIENTO DE LENTES DE CONTACTO BLANDAS
2.1. Agentes limpiadores
La primera maniobra tras la retirada de la lente del ojo deberá ser su limpieza. El propósito será el eliminar los depósitos y reducir la adherencia bacteriana. Los agentes surfactantes disuelven lípidos, minerales y, en menor medida, proteínas de la superficie de la lente y siempre se han de usar antes de la desinfección. El efecto abrasivo del detergente se ha de acompañar de una fricción mecánica con los dedos. Las proteinas son la mayor fuente de depósitos en las LC y se ha relacionado su presencia en la patogenia de la conjuntivitis papilar gigante (1).
La limpieza enzimática se recomienda ejecutarla semanalmente. Tanto la papaina (eficaz para proteínas) como la pancreatina (eficaz para proteínas, lípidos y mucina), por requerir un contacto más prolongado con la LC, necesita un buen aclarado posterior para ser eliminadas totalmente. Esto es particularmente importante si de trata de lentes con alto contenido en agua y si se emplean posteriormente desinfectantes químicos que no inactivan a estos agentes. La eficacia de la limpieza enzimática es incompleta, pues todos los sistemas del mercado han demostrado ser poco eficaces contra ciertas proteinas (2).
2.2. Métodos de desinfección
2.2.1. Desinfección térmica
El primer método empleado para la desinfección de las LC fué por medio de calor húmedo. Las recomendaciones para lograr una eficacia aceptable requieren una temperatura mínima de 80ºC durante un tiempo de 10 minutos, con la lente en solución salina. Dentro de las ventajas hay que destacar su eficacia, ausencia de reacciones alérgicas o tóxicas y su bajo coste. Además desnaturalizan a los limpiadores enzimáticos.
Estas ventajas considerables no contrarrestan algunos inconvenientes 1) deterioro precoz de las lentes, 2) descoloración progresiva, 3) mayor fijación de los depósitos no eliminados y 4) proceso más largo. El método térmico de desinfección no está indicado en personas con tendencia a mostrar depósitos, pero se ha de considerar cuando aparecen reacciones de hipersensibilidad a los desinfectantes químicos. Por último, existe la posibilidad de que el sistema térmico no funcione correctamente.
El método de desinfección térmica es eficaz, evita efectos tóxicos y presenta un bajo coste económico, pero deteriora las lentes, precisa de mayor dedicación y facilita la fijación de depósitos.
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2.2.2. Agentes químicos
Los agentes químicos desinfectantes han ido evolucionando desde los conservantes como los amonios cuaternarios (p.e., cloruro de benzalconio) y las biguanidas (p.e., clorhexidina). Estos últimos, combinados con tiomerosal, alcanzan unos niveles de desinfección muy aceptables pero a concentraciones que son tóxicas para el epitelio corneal. Se ha podido demostrar que en algún momento hasta un 20% de los usuarios desarrollan alergia al tiomerosal (3). Por su parte el cloruro de benzalconio se une muy intensamente a la matriz del polímero de las lentes, lo que dificulta su eliminación. Otros productos, como el ácido sórbico, poseen un bajo poder antibacteriano.
Se han ido desarrollando otros compuestos químicos de alto peso molecular con buena capacidad antibacteriana y sin problemas de hipersensibilidad, como el Polyquad (Alcon) y el Dymed (Bausch&Lomb). Ambos son simples de usar pero no cubren convenientemente el espectro de hongos y de Acantamoeba. El sistema QuickCare (CIBA Vision) utiliza isopropil alcohol y dos agentes surfactantes, alcanzando una alta eficacia antimicrobiana en pocos minutos. Los métodos simplificados "todo en uno" tienen un poder bactericida inferior al de los productos individuales, hecho que obliga a un tiempo mínimo de exposición de 4 horas.
2.2.3 Peróxidos
Como un método diferenciado, se encuentra la desinfección por peróxidos (H2O2 al 3%) (Figura 1). Por su alta capacidad de reacción para formar radicales libres del hidrógeno, destruye las paredes celulares bacterianas y es posteriormente neutralizado al formar agua y oxígeno. Las ventajas del sistema son 1) buena tolerancia por no contener conservantes tóxicos, 2) ausencia de daño a las LC, 3) eliminación de biofilm en el estuche de la lente y 4) amplio espectro antimicrobiano (algo menor para Acantamoeba). Para evitar el efecto de peróxido residual sobre el epitelio de la superficie ocular, la lente se aclara en una solución tamponada. El inconveniente de este sistema es que requiere tiempo para ser eficaz y, en los sistemas de un solo paso, la rápida neutralización impide una desinfección óptima. Este inconveniente se evita por medio de pastillas de efecto "retard" (Allergan) o de los discos de platino que reducen progresivamente la concentración (CIBA Vision).
Los peróxidos se han constituido en el método más eficaz y que menores efectos secundarios presenta.
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Se han investigado otros métodos de desinfección como el microondas o la luz ultravioleta, pero no existen recomendaciones actuales al respecto.
2.3. Soluciones salinas
Las soluciones salinas son necesarias para el aclarado y almacenamiento de las lentes. Antes de la desinfección se aplican para eliminar residuos y tras ella, diluyen la sustancia química o el peróxido residual. Se trata de sustancias tamponadas con o sin conservante. Estas últimas se presentan en unidosis o en aerosol.
Debido a reacciones de hpersensibilidad a algunos de los conservantes, las soluciones se preparaban en algunos casos con agua destilada y tabletas. Esto dió lugar a un incremento de queratitis bacteriana que ha hecho que hoy en día estén en desuso.
2.4. Sustancias humectantes y lubricantes
Muchos usuarios de LC tienen una sensación desagradable inmediatamente tras ponerse la lente. Las sustancias humectantes disminuyen los síntomas y mantienen la lente húmeda durante la maniobra de colocación. Durante el uso de la lente se puede instilar de nuevo la solución para mejorar la tolerancia, más si existe un ojo seco y en ambientes secos y contaminados. Se recomienda que no contengan conservante y que su consistencia sea poco viscosa. Algunos pacientes se encuentran mejor con preparaciones hipoosmóticas.
3. MANTENIMIENTO DE LAS LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS
Las LC de PMMA requieren un mantenimiento mínimo por la naturaleza no permeable del material y es por este mismo motivo que los productos que se emplean para las permeables puedan usarse en ellas. Al no absorber el producto, el aclarado necesario será mínimo. Como la mayoría de las lentes rígidas son permeables al gas, la necesidad de cuidados habrá de ser similar a las lentes blandas.
3.1. Soluciones humectantes
Tienen como finalidad actuar sobre la superficie de la lente para (4):
1. Convertir la superficie hidrofóbica en hidrofílica, para ser recubierta mejor por la película lagrimal y mejorar su tolerancia.
2. Proporcionar una cubierta protectora sobre la lente y evitar su contaminación por lípidos.
3. Lubricar la córnea en el momento de la inserción de la lente.
Cuanta mayor viscosidad tenga el agente, más efecto lubricante tendrá pero disminuirá su propiedad humectante.
3.2. Soluciones de hidratación y desinfectantes
En estado natural la lente tiende a desecarse y, al ser insertada en el ojo, provoca molestias. Estas sustancias mantienen la lente hidratada y evitan que, al secarse, se formen depósitos y un deterioro progresivo. El almacenamiento en un producto humedece la lente y la presencia de conservantes disminuye su contaminación. La concentración de los conservantes en estas soluciones es superior que en los agentes humectantes pues no está prevista su inserción directa en el ojo.
3.3. Agentes limpiadores
Se trata de detergentes surfactantes para eliminar los depósitos de las LC Por lo general la limpieza se realiza con las yemas de los dedos durante unos minutos. Los productos enzimáticos en las LC rígidas son importantes dada la superficie hidrofóbica, que incrementa la posibilidad de depósitos muy adheridos, que no pueden ser eliminados totalmente por los limpiadores surfactantes. Tras la limpieza enzimática es necesario un aclaramiento riguroso por la elevada toxicidad de estas sustancias para las células epiteliales.
Existen productos multiuso que combinan los tres efectos anteriores humectar, humedecer y limpiar. La comodidad y simplificación de estos productos se contrapone a su eficacia, pues alguna propiedad se ha de sacrificar por interferir unos productos con otros.
4. PROBLEMAS DEL MANTENIMIENTO
4.1. Eficacia de la desinfección
Todos los sistemas requieren un tiempo mínimo de exposición para una desinfección adecuada. Cuanto mayor es la eficacia más necesario se hace un aclarado riguroso y más toxicidad epitelial presenta.
4.1.1. Bacterias
La reducción de colonias bacterianas tiene un ritmo que se representa por el valor D minutos que necesita una bacteria para decrecer en número de colonias por un factor de 10. Cuanto menor es D, menor es la resistencia a los métodos. La eficacia del peróxido de hidrógeno al 3% es (4):
Los estudios comparativos entre los sistemas químicos y el peróxido han dado resultados similares para los gérmenes más habituales (5), siendo altamente eficaces para P aeruginosa. La frecuente demostración de soluciones contaminadas ha puesto en duda la eficacia de algunos productos para los gérmenes Gram negativos, como P aeruginosa o S marcescens, sugiriendo algunos autores que deberían ser estos organismos los más adecuados para comprobar al eficacia de los productos desinfectantes (6). Existen varias explicaciones para explicar el fallo de las soluciones. Algunos conservantes, como el tiomerosal, el cloruro de benzalconio y la clorhexidina, son absorbidos por los estuches de polietileno o polipropileno, causando una pérdida casi absoluta de poder bactericida. Se han encontrado cepas adaptadas a la clorhexidina, con gran poder para desarrollar biofilm y adherirse a la superficie del polietileno (7). Hechos de este tipo han cuestionado el uso del valor D, pues puede mostrar una curva bactericida bifásica como resultado de poblaciones emergentes de organismos adaptados (8).
Los conservantes pueden ser fijados por algunos de los plásticos del sistema, disminuyendo su eficacia.
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Tras someter a cepas de S marcescens y P aeruginosa al efecto de algunos de los más recientes desinfectantes, Parment y cols recuperaron algunas cepas incluso tras 72 horas de exposición a derivados cuaternarios, pero no tras solo una hora en soluciones de biguanida (9). En líneas generales los sistemas de peróxidos han demostrado ser los más seguros agentes antibacterianos.
La capacidad para el desarrollo de biofilms por parte de las bacterias ha sido objeto de preocupación, por el alto desarrollo de resistencias a los productos desinfectantes que puede ser hasta 500 superior a las cepas que no desarrollan el biofilm (10). Recientemente se ha podido constatar que la adición de surfactantes incrementa la eficacia para desprender bacterias adheridas a las LC (11). Estos experimentos han confirmado la compleja relación que existe entre la superficie de la LC y la capacidad adhesiva de las bacterias en presencia de productos contenidos en la lágrima.
Existe una compleja interacción entre las bacterias, la superficie de la lente y los productos contenidos en la lágrima.
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Debido a la limitación desinfectante de algunos productos y al posible desarrollo de cepas resistentes, es recomendable que tras varios dias en el estuche, la lente sea desinfectada intensamente antes de un nuevo uso.
Un estudio reciente ha permitido detectar diferencias importantes en la eficacia antimicrobiana de varias soluciones, incluso con unas composiciones similares (12). Probablemente y además del contenido químico del producto, el pH, tipo de envase y otros factores no determinados, influyan en su eficacia real.
4.1.2. Virus
La presencia del VIH en lágrimas (13) y su aislamiento a partir de LC (14) ha suscitado enorme interés en su posible impacto sobre la práctica de la contactología. Los sistemas actuales, tanto térmicos como químicos y de peróxido, han demostrado ser eficaces para neutralizar el virus (15), con tiempos de contacto no superiores a 10 minutos.
Los sistemas actuales de desinfección han demostrado ser eficaces para el virus VIH y otros virus que afectan a las estructuras del ojo.
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También se ha comprobado la eficacia de los sistemas frente a otros virus de implicación oftalmológica, como el adenovirus o el herpes simple, o de contagio frecuente como los de la hepatitis (15). No se conocen casos de transmisión de SIDA por el uso de LC, pero el uso de peróxido está fuertemente recomendado si existe algún riesgo (16).
4.1.3. Hongos
Probablemente los hongos son los gérmenes más resistentes a los métodos habituales de desinfección. El peróxido es más eficaz que la desinfección química para C albicans, a pesar de lo cual requiere un mínimo de 45 minutos para garantizar su efecto fungicida (17). Aunque la infección corneal por hongos es excepcional en los usuarios de lentes de contacto, la contaminación y el deterioro secundario de la lente por depósitos no es infrecuente.
4.1.4. Acantamoeba
Se trata de un gérmen dificil de eliminar de los estuches de la LC Es un protozoo de vida libre, que se encuentra en lugares húmedos, siendo las LC y sus sistemas un lugar de donde con frecuencia es aislado. La desinfección por calor es la única que garantiza totalmente la erradicación del gérmen, pues es eficaz contra sus formas en trofozoito y quiste. Tras una hora de exposición la clorhexidina y el cloruro de benzalconio son eficaces. Por su parte, el peróxido necesita el mismo tiempo pero cuando el disco catalizador está presente desde el principio, deben completarse las 6 horas recomendadas para que la desinfección esté garantizada.
Cualquier sistema de desinfección correctamente realizado es suficiente para eliminar la Acantamoeba del medio.
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4.2. Toxicidad de los productos de mantenimiento
Existe una relación directa entre eficacia desinfectante o capacidad limpiadora y toxicidad sobre las estructuras de la superficie ocular. Los productos conservantes son necesarios para mantener las lentes sin contaminación y la absorción por las LC blandas provoca reacciones adversas. No ocurre lo mismo con las LC rígidas, que no son capaces de absorber el producto.
Esta toxicidad puede ser accidental, por colocarse la lente directamente tras la desinfección sin pasar el proceso de aclaramiento, pero por lo general se debe a un fenómeno de hipersensibilidad a alguno de los componentes. El tiomerosal ha sido utilizado en numerosos productos por tratarse de un buen agente desinfectante, pero la elevada frecuencia de individuos con respuesta a esta sustancia, ha obligado a que hoy en día se haya eliminado casi totalmente. La incidencia de hipersensibilidad al tiomerosal se acerca al 20% de la población (3). De los posibles cuadros clínicos, la queratoconjuntivitis límbica superior es el más característico, pero también se ha descrito la presencia de folículos y de infiltrados corneales. Se ha podido demostrar que estos sujetos tienen una respuesta cutánea positiva (18) y es frecuente que se asocie a alergia a otros productos, como la penicilina (19). Los síntomas incluyen picor, quemazón y lagrimeo, pudiendo estar afectados los párpados en forma de edema.
Se han descrito también alergias a otros productos desinfectantes como la clorhexidina y el cloruro de benzalconio. La clorhexidina inactiva a ciertas proteínas de la lágrima, reduciendo su poder bactericida, y se une a la mucina, creando depósitos en la lente. El cloruro de benzalconio afecta a las membranas celulares, incrementando su permeabilidad. Por el contrario, los conservantes más modernos tienen una incidencia menor de respuesta adversa, con un poder antimicrobiano similar.
Los radicales libres del peróxido pueden ocasionar muerte celular del epitelio. Una duda que se suscitó y que no ha sido confirmada, es la influencia potencial para que, tras alcanzar el cristalino, pueda provocar cataratas. En cualquier caso las células superficiales del ojo contienen enzimas capaces de neutralizar los efectos del peróxido de hidrógeno catalasa, superóxido dismutasa y glutation peroxidasa.
Ante un paciente con reacción de hipersensibilidad a cualquiera de los conservantes, se deberá optar por una desinfección térmica o por peróxidos, con un suero en aerosol sin conservante para el aclarado.
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Las soluciones limpiadoras también han demostrado tener efectos tóxicos, tanto los sistemas enzimáticos como los surfactantes. Si los pacientes no aclaran las lentes tras la limpieza y se las insertan directamente, experimentaran irritación inmediata y se podrá observar una queratopatía punteada superficial.
4.3. Contaminación de los sistemas
Se ha insistido desde fechas recientes en la necesidad de realizar una limpieza y un recambio de los estuches de almacenaje de las LC. Está comprobado que, aún con un buen cumplimiento de las normas de higiene, los estuches son el motivo de la contaminación de las lentes. En ellos las bacterias son capaces de desarrollar un biofilm que las hace resistentes a los productos desinfectantes (20). Se ha encontrado que los gérmenes pueden contener el enzima catalasa que impide el proceso del peróxido. Las recomendaciones que se derivan de estos hechos hacen recomendable (21)
• Para romper el biofilm resistente a los desinfectantes, frotar regularmente la superficie interna con un paño humedecido con un limpiador de LC
• Exponer el estuche cada dos semanas a 1 minuto en agua a 70ºC o, mejor, desechar los estuches regularmente
• Dejar el estuche abierto para que seque bien
• Lavar las manos antes de cada manipulación• Reemplazar el estuche regularmente para hacer innecesarios los dos primeros puntos
Las personas que utilizan lentes en uso prolongado emplean las soluciones de mantenimiento con intervalos muy largos. Entonces se incrementa el tiempo de uso de los mismos y las posibilidades de contaminación (20). El riesgo aumenta de forma muy significativa cuando los líquidos no contienen conservante.
4.4. Cumplimiento de las normas
Es importante dejar bien establecidas, por escrito, las instrucciones para el mantenimiento, así como de las razones por las cuales es imprescindible. Es frecuente que los usuarios cambien de líquidos por iniciativa propia o según los establecimientos que los dispensan. En un intento de ahorrar, disminuyen la frecuencia de uso o compran productos más baratos. Se ha de revisar la forma en que realizan la limpieza y la desinfección, pues se podrán evitar así errores y posibles complicaciones.
También se ha detectado un elevado porcentaje de pacientes que no cumplen correctamente el régimen, teniendo más riesgo de complicaciones infecciosas. No existe una relación entre el cumplimiento y el nivel de educación o socioeconómico. Los factores que más influyen en el mal cumplimiento son (4):
• Complejidad del régimen de mantenimiento
• Tiempo necesario para completar el procedimiento, especialmente la desinfección
• El coste del régimen
• Mal entendimiento de las instrucciones verbales o escritas
• Mala relación contactólogo-paciente
Entre las razones para el abandono del uso de LC, se encuentra un régimen de mantenimiento engorroso. Muchas personas optan por la cirugía refractiva precisamente para "olvidarse" de las lentes. Conocidas las causas, se ha de intentar evitarlas. El régimen ha de ser "sencillo, económico y rápido" para el usuario. Al lado de esto, no ha de perder eficacia. La elección del sistema se deberá adaptar a cada portador dependiendo de su exigencia, riesgo de contaminación y "conciencia" de llevar una LC.
El sistema más económico hoy en dia es el de las soluciones únicas (aproximadamente 10-12.000 ptas/año), mientras que los peróxidos incrementan el coste hasta 17-25.000 ptas/año.
Las consecuencias por el mal mantenimiento de las LC son de importancia variable. De entre ellas destaca la infección corneal. Los sistemas se encuentran contaminados con más intensidad y frecuencia cuando hay un mal uso, sea cual sea el sistema utilizado. Otros efectos dependen del mal aclarado, que descolora y modifica la lente, y resultará en un daño tóxico celular tras la inserción.
4.5. Medidas generales de higiene en la consulta
No solamente los portadores de LC deberán adoptar medidas de higiene para el manejo de las lentes y sus soluciones, sino que en el gabinete contactológico se han de extremar las mismas por las posibilidades de transmisión de infecciones entre los usuarios. A lo largo de un día pueden ser varias decenas de personas las que circulan por el gabinete y no siempre será evidente la existencia de un proceso infeccioso. Las recomendaciones para disminuir el riesgo de transmitir infecciones y de dañar las LC se exponen a continuación (22):
• Emplear en el lavabo de los usuarios un jabón antiséptico por dispensador, sin lanolina para evitar depósitos grasos y considerando la posibilidad de contaminación de los sólidos.
• Evitar el uso de cremas o sustancias en las manos.
• Deshechar los envases que hayan tenido contacto directo con el borde libre palpebral o los ojos.
• Cerrar todos los envases una vez usados.
• No reutilizar los pocillos en donde se guardan temporalmente las LC durante el examen ocular.
• Desinfectar las lentes antes de colocarlas en el estuche, para evitar el transporte de bacterias.
• Utilizar una desinfección por calor para las LC blandas, que es el más seguro o, en su defecto, emplear peróxidos.
• Comprobar periódicamente el estado de las LC usadas en el envase, buscando depósitos, sequedad o cambios de color o viscosidad.
• Limpiar regularmente o tras la sospecha de infección, las superficies de los muebles y los instrumentos diagnósticos.
